Bestellungen

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

eMail-Adresse*

Telefon/Handy*

Versicherung*

Gesetzlich

Privat

Name der Krankenkasse*

Wurde die Versicherungskarte bereits in der Praxis eingelesen bzw. digital an uns übermittelt?*

Die Versicherungskarte muss im aktuellen Quartal eingelesen oder über www.spieren.de/egk übermittelt worden sein.

Nein

Ihre Bestellung kann nicht bearbeitet werden, da Ihre Versicherungskarte noch nicht in der Praxis eingelesen wurde. Sie können uns jetzt direkt Fotos Ihrer Versicherungskarte oder einen Versicherungsnachweis über www.spieren.de/egk senden und danach eine Bestellung aufgeben.

Erfolgt eine Betreuung in einer Pflegeeinrichtung?*

Nein

Name der Pflegeeinrichtung*

St. Josefsheim (Wenden)

Haus Elisabeth (Rothemühle)

andere

Name der Pflegeeinrichtung*

Ort der Pflegeeinrichtung*

eMail-Adresse der Pflegeeinrichtung*

Wofür möchten Sie eine Bestellung aufgeben?*

Medikamente

Überweisung

Krankenhaus-Einweisung

Heilmittel (Krankengymnastik, Ergo-, Logotherapie etc.)

Hilfsmittel (Kompressionsstrümpfe, Rollator, Gehstock etc.)

Häusliche Krankenpflege

Bestellung von Heilmitteln

Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, der Podologie.

Wofür benötigen Sie eine Heilmittel-Verordnung?*

Die Verlängerung einer Heilmittelverordnung ist nur nach ärztlicher Indikationsstellung möglich.*

Ja, das habe ich verstanden und akzeptiert.

Die Verlängerung einer Heilmittelverordnung erfolgt nur, wenn ein Therapiebericht vorliegt.*

Ja, ein Bericht liegt vor.

Bestellung von Hilfsmitteln

Zu den Hilfsmitteln gehören z. B. Rollatoren, Rollstühle, Prothesen, Gehhilfen, Kompressionsstrümpfe, u.a.

Wofür benötigen Sie eine Hilfsmittel-Verordnung?*

Bestellung einer Überweisung

Überweisungen werden zur Mit- oder Weiterbehandlung durch einen anderen Facharzt ausgestellt. Es sind auch Auftragsleistungen wie z.B. die Durchführung von radiologischen Untersuchungen möglich. Nur, wenn Sie eine Überweisung bei einem anderen Arzt vorlegen, ist dieser verpflichtet uns einen Bericht zu senden.

Für welche medizinische Fachrichtung wird die Überweisung benötigt?*

Aufgrund welcher Beschwerden oder Untersuchung benötigen Sie die Überweisung?*

Bestellung einer Krankenhaus-Einweisung

Eine Krankenhaus-Einweisung ist erforderlich bei geplanter stationärer Behandlung in einer Klinik. Für ambulante Leistungen ist diese regelhaft nicht vorgesehen.

Für welches Krankenhaus benötigten Sie die Einweisung?*

Für welche medizinische Fachrichtung wird die Krankenhaus-Einweisung benötigt?*

Aufgrund welcher Beschwerden oder Untersuchung benötigen Sie die Krankenhaus-Einweisung?*

Bestellung einer Verordnung für häusliche Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund-, Behandlungs- und Unterstützungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung.

Wofür benötigen Sie eine Verordnung für häusliche Krankenpflege?*

Die Verlängerung einer häuslichen Krankenpflege erfolgt nur nach ärztlicher Indikationsstellung.*

Ja, das ist mir bekannt.

Bestellung von Medikamenten

Bitte füllen Sie alle markierten Felder aus!

Medikament/Wirkstoff*

Wirkstärke*

Darreichungsform*

Packungsgröße*

Morgens*

Mittags*

Abends*

zur Nacht*

Anmerkungen

Möchten Sie ein weiteres Medikament eingeben?*

Nein

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Anmerkungen

Möchten Sie ein weiteres Medikament eingeben?*

Nein

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Anmerkungen

Sie haben die maximale Anzahl an Medikamenten erreicht, bitte schließen Sie diese Bestellung zuerst ab.*

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Wie möchten Sie die Bestellung erhalten?*

Digital / Versicherungskarte (eGK)

Ausgabe an der Praxis

Hol-/Bringdienst einer Apotheke

Wie möchten Sie die Bestellung erhalten?*

Ausgabe an der Praxis

Auf dem Postweg

Hol-/Bringdienst einer Apotheke

Wie möchten Sie die Bestellung erhalten?*

Ausgabe an der Praxis

Wie möchten Sie die Bestellung erhalten?*

Ausgabe an der Praxis

Auf dem Postweg

Hinweis Testphase: Überweisungen senden wir Ihnen ab sofort automatisch per eMail zu, wenn Sie uns dafür die Genehmigung erteilt haben. Sie erhalten eine unterschriebene PDF-Datei, welche Sie an die entsprechende Stelle weiterleiten können. Sofern Sie einen Ausdruck benötigen - weil die weiterbehandelnde Stelle dies wünscht, kommen Sie dafür bitte zusätzlich in die Praxis.

Möchten Sie das Rezept selbst an eine Apotheke weiterleiten?*

Nein

Welche Apotheke wird das Rezept abholen?*

Rezept werden durch die gewählte Apotheke abgeholt, eine entsprechende Vereinbarung ist im Vorfeld mit der Apotheke und der rezeptbestellenden Person erfolgt.

Name der Apotheke*

Ort der Apotheke*

eMail-Adresse der Apotheke*

Diese Bestellung erfolgt bei Betreuung in einer Pflegeeinrichtung. Für evtl. Rückfragen benötigen wir Kontaktdaten - bitte teilen Sie uns Ihren Namen und eine eMail-Adresse mit.

Name bestellenden Person*

eMail-Adresse bestellenden Person*

Weiterleitung meiner eRezepte

Mir übermittelte eRezepte leite ich selbst an meine Wunsch-Apotheke weiter.

Ja, damit bin ich einverstanden.

Hinweise zur Bestellung: Digital

Die Bestellung wird nur bei vollständigen Angaben zu den Medikamenten und nachgewiesenem Versicherungsschutz bearbeitet. eRezepte erhalten Sie digital, Sie können Ihr Rezept auch durch Stecken Ihrer Versicherungskarte in einer Apotheke einlösen.