Corona-Impfstatus

Über dieses Formular können Sie uns Ihren Corona-Impfstatus im Voraus mitteilen. Bitte unterschreiben Sie und bestätigen Sie Ihre Angaben. Zum Abgleich dieser Informationen legen Sie uns in der Praxis Ihren Impfnachweis ggf. zusätzlich vor.

Wann haben Sie Ihre erste Corona-Schutzimpfung erhalten?
Wann haben Sie Ihre zweite Corona-Schutzimpfung erhalten?
Richtigkeit Ihrer Angaben

Bitte bestätigen Sie die Richtigkeit Ihre Angaben mit Ihrer eigenhändigen Unterschrift. Nutzen Sie dafür Ihre Computer-Maus, einen zugehörigen Stift oder einen Finger. Bei Mobiltelefonen empfiehlt es sich das Gerät quer zu halten. Zur zusätzlichen Verifizierung wird Ihre IP-Adresse und weitere Userdaten registriert.

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Allgemeine Informationen zur Corona-Schutzimpfung finden Sie unter www.spieren.de/corona.